Di seguito troverai tre alternative per il Modulo Richiesta Pannoloni ASL. Puoi scegliere di visualizzare un modello predefinito, compilare un formulario standard oppure creare una richiesta personalizzata direttamente online:
Fac Simile
Qui di seguito sono disponibili due esempi di Modulo Richiesta Pannoloni Asl. Questi documenti sono stati preparati da fonti affidabili e possono risultare molto utili per la tua richiesta:
Modulo
[Nome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome dell’assistito]
[Indirizzo dell’assistito]
Il sottostante modulo è finalizzato a richiedere l’erogazione di pannoloni per uso dell’assistito, ai sensi delle normative ASL vigenti.
Il richiedente deve fornire informazioni complete riguardanti la propria identità e i dati di contatto per comunicazioni future.
È necessario indicare i dati anagrafici dell’assistito, compresi eventuali codici identificativi ASL.
Le richieste devono specificare il tipo e la quantità di pannoloni necessari, tenendo conto delle esigenze particolari dell’assistito.
Allegare la seguente documentazione:
1. Documento d’identità del richiedente.
2. Certificato medico attestante la necessità di utilizzo di pannoloni.
3. Eventuale prescrizione dell’ASL.
Indicare la modalità preferita per la consegna dei pannoloni (diretta presso l’indirizzo del richiedente, ritiro presso l’ASL, ecc.).
Il richiedente attesta che le informazioni fornite sono veritiere e si impegna a segnalare eventuali variazioni alle autorità competenti.
Il richiedente fornisce il consenso al trattamento dei dati personali come previsto dalla normativa sulla privacy e conferma di essere a conoscenza dei propri diritti.
[Firma]
[Nome del richiedente]
[Nome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome dell’assistito]
[Indirizzo dell’assistito]
Il sottoscritto, in qualità di richiedente, si rivolge all’ASL per ottenere l’approvvigionamento di pannoloni per l’assistito in base alle necessità mediche documentate.
Specificare la motivazione per la quale si richiedono i pannoloni (ad es., problemi di mobilità, incontinente, etc.).
Indicare il periodo per il quale si richiede il rifornimento dei pannoloni e se questo è continuativo o occasionale.
Allegare eventuali relazioni o referti medici che giustifichino la necessità della fornitura.
Definire le modalità con cui i pannoloni verranno consegnati o ritirati dalla ASL.
Si informa che la richiesta potrà necessitare di rinnovo periodico, da effettuarsi secondo le modalità indicate dall’ASL.
Sarà notificata una conferma al richiedente sull’esito della richiesta e sulla disponibilità dei prodotti.
[Firma]
[Nome del richiedente]
Modello
Si prega di compilare il modulo sottostante per creare una Modulo Richiesta Pannoloni ASL. È fondamentale compilare tutti i campi affinché la richiesta venga elaborata correttamente. Ti guideremo in ogni fase con esempi di informazioni. Modulo Richiesta Pannoloni ASL 1. Informazioni sul Richiedente 2. Dati del Paziente 3. Motivo della Richiesta 4. Informazioni Mediche 5. Quantity e Tipo di Pannoloni Richiesti 6. Durata della Richiesta 7. Consenso e Autorizzazione 8. Dichiarazione di Veridicità
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