Modulo Richiesta Ausili Asl

Di seguito troverai tre opzioni per il Modulo Richiesta Ausili ASL. Hai la possibilità di visualizzare un modello predefinito, compilare un formato standard o creare una richiesta personalizzata direttamente online:

Visualizza Modello Compila Standard Crea Richiesta Personalizzata

Fac Simile

Qui puoi trovare due modelli di Modulo Richiesta Ausili ASL. Questi documenti sono stati preparati da fonti accreditate e possono rivelarsi molto utili per la tua richiesta:

PDF 1 PDF 2

Modulo

Modulo Richiesta Ausili ASL (1)
Richiedente:
[Nome e cognome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
Assistenza richiesta:
[Tipo di ausilio richiesto]
Motivazione:
[Descrivere le motivazioni per cui si richiede l’ausilio, indicando eventuali difficoltà e necessità specifiche.]
Informazioni sullo stato di salute:
[Descrivere brevemente lo stato di salute del richiedente, includendo diagnosi, cure in corso, e necessità particolari.]
Documentazione allegata:
1. Certificato medico.
2. Documento di identità del richiedente.
3. Eventuale documentazione supplementare (es. accertamenti o valutazioni cliniche).
Consenso al trattamento dei dati:
Il sottoscritto autorizza la ASL al trattamento dei dati personali secondo la normativa vigente sulla privacy.
Fatto a [Città], il [Data].
Per il richiedente,
[Firma]
[Nome e cognome del richiedente]
Modulo Richiesta Ausili ASL (2)
Richiedente:
[Nome e cognome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
Tipo di ausilio richiesto:
[Specificare il tipo di ausilio o supporto desiderato, es. carrozzina, protesi, etc.]
Descrizione della necessità:
Il richiedente ha bisogno di [dettagliare come e perché l’ausilio richiesto può migliorare la propria qualità di vita o per affrontare disabilità specifiche.]
Storia clinica:
[Fornire informazioni rilevanti sulla storia clinica del richiedente, inclusi eventuali trattamenti e assistenze già ricevute.]
Documentazione allegata:
1. Relazione del medico curante.
2. Copia della tessera sanitaria.
3. Ulteriori documenti che possano sostenere la richiesta.
Consenso:
Il richiedente dichiara di essere informato circa l’uso delle informazioni fornite e ne acconsente la gestione da parte della ASL.
Fatto a [Città], il [Data].
Per il richiedente,
[Firma]
[Nome e cognome del richiedente]

Modello

Si prega di compilare il modulo sottostante per effettuare una Richiesta di Ausili ASL. È fondamentale fornire informazioni complete affinché la richiesta possa essere elaborata correttamente. Ti guideremo passo dopo passo con esempi utili.

Modulo Richiesta Ausili ASL

1. Informazioni del Richiedente



2. Informazioni sulla Malattia o Disabilità

3. Tipo di Ausilio Richiesto

4. Motivazione della Richiesta

5. Informazioni Mediche


6. Documentazione Allegata

7. Consenso al Trattamento dei Dati

8. Dettagli di Contatto per Raggiungerci


9. Dichiarazioni e Firme


PDF

WORD

Modulo Richiesta Ausili Asl