Qui di seguito troverai tre alternative per il Modulo Richiesta Rimborso Spese Mediche All’Estero. Puoi scegliere di visualizzare un modello predefinito, compilare un formato standard o creare una richiesta personalizzata direttamente online:
Fac Simile
Qui sotto puoi trovare due esempi di Modulo Richiesta Rimborso Spese Mediche All’Estero. Questi moduli sono stati elaborati da fonti attendibili e possono risultare molto utili per la tua richiesta di rimborso:
Modulo
[Nome del richiedente]
[Cognome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome dell’assicurato]
[Cognome dell’assicurato]
[Numero di polizza]
Il sottoscritto richiede il rimborso delle spese mediche sostenute all’estero, secondo quanto previsto dalle condizioni di polizza.
Le spese devono essere documentate tramite fatture e scontrini.
Dichiarazione del motivo della visita medica all’estero e descrizione dettagliata della patologia trattata.
Elenco delle spese sostenute, inclusi:
– Visite mediche:
[Data] – [Descrizione della visita] – [Importo]
– Medicinali:
[Data] – [Descrizione del medicinale] – [Importo]
– Eventuali altre spese:
[Data] – [Descrizione] – [Importo]
Si allegano i seguenti documenti per il rimborso:
1. Fatture e scontrini delle spese sostenute.
2. Copia del passaporto o documento di identità.
3. Copia della polizza assicurataria.
– Di aver fornito tutte le informazioni richieste nel presente modulo.
– Di essere consapevole che il rimborso sarà effettuato secondo le condizioni della polizza.
– Di aver letto e compreso le politiche relative al rimborso delle spese mediche.
[Firma]
[Nome del richiedente]
[Nome del richiedente]
[Cognome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome dell’assicurato]
[Cognome dell’assicurato]
[Numero di polizza]
Il richiedente presenta formalmente la richiesta di rimborso delle spese mediche sostenute durante un viaggio all’estero, in conformità con la polizza di assicurazione stipulata.
Dettagli sull’incidente o situazione che ha richiesto assistenza medica, inclusa la data e il luogo.
1. Visita specialistica:
[Data] – [Nome del medico] – [Importo]
2. Analisi e test:
[Data] – [Tipo di analisi] – [Importo]
3. Trattamenti o interventi:
[Data] – [Tipo di trattamento] – [Importo]
Allegare:
– Fatture dettagliate.
– Documentazione dell’assistenza medica ricevuta.
– Copia della polizza di assicurazione sanitaria.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai fini della gestione della presente richiesta di rimborso.
[Firma]
[Nome del richiedente]
Modello
Si prega di compilare il modulo sottostante per creare un Modulo Richiesta Rimborso Spese Mediche All’Estero. Tutti i campi devono essere compilati affinché la richiesta esprima chiaramente le informazioni necessarie per elaborarla. Ti guideremo in ogni fase con esempi di informazioni. Richiesta di Rimborso Spese Mediche All’Estero 1. Informazioni del Richiedente 2. Informazioni sulla Polizza Assicurativa 3. Dettagli della Spesa Medica 4. Descrizione delle Spese 5. Ricevute e Documenti Allegati 6. Obblighi del Richiedente 7. Dichiarazione di Veridicità 8. Informativa sulla Privacy 9. Dettagli di Contatto per Ulteriori Informazioni 10. Data e Firma del Richiedente
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