Qui di seguito puoi trovare tre opzioni per il Modulo Richiesta Sedia A Rotelle. Hai la possibilità di consultare un modello predefinito, compilare un modulo standard o creare una richiesta personalizzata direttamente online:
Fac Simile
Qui di seguito sono disponibili due modelli di Modulo Richiesta Sedia A Rotelle. Questi documenti, provenienti da fonti attendibili, possono rivelarsi molto utili per la tua richiesta:
Modulo
[Nome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome del reparto/ente responsabile]
La presente richiesta ha lo scopo di ottenere l’assegnazione di una sedia a rotelle adatta alle esigenze di mobilità del richiedente, sulla base della documentazione fornita.
Il richiedente necessita di una sedia a rotelle a causa di [specificare la condizione di salute o disabilità]. La sedia a rotelle richiesta deve soddisfare i seguenti requisiti: [elencare i requisiti specifici, come dimensioni, peso, tipo di ruote, ecc.].
In allegato alla presente richiesta, si forniscono i seguenti documenti:
1. Certificato medico attestante la necessità della sedia a rotelle.
2. Documentazione identificativa e di residenza.
3. Eventuale documentazione aggiuntiva (es. valutazione funzionale).
La sedia a rotelle sarà utilizzata dal richiedente per [specificare l’utilizzo, es. trasporti quotidiani, attività fuori casa, ecc.], al fine di garantire una maggiore autonomia e qualità di vita.
Si richiede di specificare se si preferisce un acquisto diretto della sedia a rotelle o un servizio di noleggio, in base alla durata dell’esigenza [specificare le condizioni].
Si richiede una risposta alla presente domanda entro [specificare il termine] per garantire l’adeguato supporto al richiedente.
La informiamo che i dati forniti saranno trattati nel rispetto della normativa vigente sulla privacy e utilizzati esclusivamente per finalità legate all’assegnazione della sedia a rotelle.
[Firma]
[Nome del richiedente]
[Nome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome del reparto/ente responsabile]
La presente richiesta è presentata per ottenere una sedia a rotelle, necessaria per facilitare la mobilità del richiedente per esigenze quotidiane e salute.
Il richiedente ha problemi di mobilità dovuti a [specificare malattia o disabilità] e necessita di una sedia a rotelle per [specificare uso, es. spostamenti in casa, visite mediche, attività sociali].
Si richiede che la sedia a rotelle sia caratterizzata da:
1. Design ergonomico.
2. Facilità di movimentazione.
3. Peso leggero e pieghevole.
4. Accessori aggiuntivi, se necessario (es. poggiapiedi, cuscino).
Si richiede una valutazione da parte di un professionista sanitario per confermare la necessità della sedia a rotelle e per determinare le caratteristiche più adeguate.
Si prega di fornire informazioni sui costi associati all’assegnazione della sedia a rotelle e sulle eventuali opportunità di supporto economico disponibili per il richiedente.
Si richiede che venga effettuato un follow-up per monitorare l’uso della sedia a rotelle oltre a eventuali problematiche che potrebbero sorgere.
[Firma]
[Nome del richiedente]
Modello
Si prega di compilare il modulo sottostante per creare una Modulo Richiesta Sedia a Rotelle. Tutti i campi devono essere compilati affinché la richiesta sia chiara e completa. Ti guideremo in ogni fase con esempi di informazioni. Modulo Richiesta Sedia a Rotelle 1. Informazioni Richiedente 2. Motivo della Richiesta 3. Tipo di Sedia a Rotelle Richiesta 4. Specifiche Aggiuntive 5. Durata della Richiesta 6. Informazioni Mediche 7. Contatti per Ulteriori Informazioni 8. Dichiarazione di Verità 9. Data e Firma
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